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过度医疗滥开药致湖南多地医保吃紧 资源浪费超半

http://www.huanbohainews.com.cn 2015-08-24 10:01 来源: 半月谈

  近年来,社会上关于医保基金局部吃紧的舆论日益增多,引发了公众对医保基金风险的担忧。半月谈记者在湖南多地调研发现,目前医保基金平衡压力日益增大,一些地方多年“入不敷出”,随着老龄化加剧、过度医疗等原因,部分地区的医保资金增幅将不再扩大。

  医院遭医保拖欠,影响惠民政策执行

  医保欠账让一些医院苦不堪言。衡阳市第一人民医院相关负责人告诉半月谈记者,医保拖欠医院资金是个老问题,目前市级医保拖欠医院1000多万元,加上县级医保和新农合拖欠医院款项有3000多万元。

  在湖南邵阳、湘潭等地,由于困难企业、破产企业和改制企业较多,这些地方的医保运转吃紧。邵阳市职工医保不仅参保单位包括大量缴费基数低的困难企业,且来自这些领域的退养职工随着年龄增大、健康状况每况愈下,医疗消费持续攀升。疲软的归集能力与强劲的刚性支出需求此消彼长,趋势难以好转。而在郴州市,职工医保基金拖欠医院高达3000多万元。

  同样的情况发生在湖南省省级医院。中南大学湘雅三医院负责人透露,医保拖欠已经从本省蔓延至外省医保部门拖欠本地医院资金,严重影响惠民政策的执行。随着湖南异地医保联网结算业务量扩大,医保资金结算压力进一步增大,医保结算部门拖欠医院医保款的现象频发。

  目前,异地就医结算资金已经形成了就医地定点医院、就医地医保经办机构和参保地医保经办机构之间的“三角债”。据调查,在湖南仅异地医保联网结算资金被拖欠6个月的湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省肿瘤医院5家医院的资金总额达3亿元。

  三大原因致医保基金吃紧

  首先,全民医保的制度体系,决定了医保基金承担了主要支付重任。我国从1998年开始实行城镇职工基本医保制度,形成了以城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、城乡居民大病保险为主的基本医保体系。医保基本实现全民覆盖,决定了政府医保基金是我国医疗支付的主体。

  然而,部分地区医保政策出现偏差。一些基层医保部门的负责人告诉半月谈记者,按目前的医保报销政策,一般门诊医疗费不能报销,全部由个人承担,只有部分特殊门诊医疗费可以按规定报销一定比例。在门诊就诊的病人为了报销更多费用,纷纷要求住院。

  “病人用医保基金的个人账户支付门诊费用表面上是省了钱,但实际上很多病人特别是慢性病人纷纷要求住院,而医院出于各种原因也愿意收治住院病人,以获得更多的医保基金,实际上增加了医保基金开支。”湖南湘潭一家医院医保中心负责人告诉记者。

  其次,我国人口老龄化加速,医保基金收支平衡压力日益凸显。我国自2001年开始进入老龄化社会,即65岁以上人口比例超过7%,且老龄化速度快于世界平均水平。据湘潭市医保局介绍,湘潭本级共有32万参保职工,其中退休职工约占42%,这些退休职工大约使用了湘潭70%的医保基金。

  第三,医院过度医疗已成常态,增加了医保基金不必要的支出。受制于我国医药还未能完全分离、区域医疗检查结果未能共享等,医保支出中的“六非”问题严重:非合理用药、非合理检查、非合理收费、非合理医药定价、非参保对象享受医保待遇、非离退休人员享受离退休待遇。

  “调查数据显示,在一些大医院,仅滥开药、滥检查导致的资源浪费约20%~30%,加上药品回扣、药品虚高定价、乱收费等现象,医保基金浪费和流失比例不低于50%,因此控费审核迫在眉睫。”湖南一位医保局局长说。

  倒逼地方改革,缓解基金压力

  专家指出,开源节流是缓解医保基金支出压力的方法。半月谈记者调查发现,湖南一些地方在完善医保基金内控制度上正开始改革。

  据岳阳市医保局介绍,岳阳已经开始运用信息化手段加强对基金支付的监督控制,重点堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年,岳阳开展“阳光医疗”审核行动,对全市16家医院、146家协议药店、1万多人进行了医疗监管审核,追回违规医疗费用108万元。同时,岳阳市严把特殊病种门诊准入关,采用前台初审、科室复审、到检查医院再核的“三审”模式,聘请市内各大医院知名教授组成专家委员会进行评审。

  湘潭市医保局副局长章奋强告诉记者,由于医保基金支出压力大,地方政府正在不断加大医保资金监管力度,保证基金安全。为了让医疗行为的界定和监管更具权威性、公正性,湘潭市医保局从2014年6月开始探索实施医保医疗费用专家评审制度,并对全市21家医疗费用增长速度较快、群众有反映、日常监管中发现存在突出问题的医疗机构(科室)的病历进行评审。2014下半年,湘潭市医保局拒付不合理医保费用300多万元。

  目前,我国医保控费主要分为按服务项目收费、按病种付费、按人头付费、总额预付四种类型。其中,按服务项目收费容易诱导过度医疗,而按人头付费和总额预付均属于预付制,容易引发必要的医疗服务不足等问题。

  专家认为,医保控费不仅在于压缩医疗费用,更在于引导合理的医疗行为。未来可以探索按病种付费,将患者按病种、病患程度、年龄等精细化分类,探索疾病的临床性标准化路径。从医生工作站的海量诊疗意见中提取不同病种的标准化路径,对特定病种不必要的医疗行为予以筛查,对必要的医疗行为加以增补,既能控制费用,又能提升医疗质量。

  其次,医疗费用体制改革重心在于药品。我国的医疗服务费用结构中药品的费用支出占比约53%,远远高于发达国家的水平。其内在原因是我国公立医院普遍投入不足,未能完全实现医药分离,导致过度开药等趋利行为。针对此,未来应该逐步改变公立医院的逐利性,让其回归到治病救人的本职上来,体现公益性的原则。

  从事医药领域投资的海虹控股公司新闻发言人陆挥建议,我国商业健康保险覆盖人群较低,未来可以推进商业健康保险覆盖更多人群。例如,可以推出针对患病人群特别是慢性病人群的商业健康保险服务,改善我国失衡的医保支付格局,为医保基金分忧。(半月谈记者帅才 段羡菊 刘良恒)

编辑 杨鑫欣
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